“您经常会遇到一来就要求挂水、住院的患者吗？”“半天的门诊总会遇到起码五六个吧。”王凯旋，金华市中心医院儿科主任，作为一个名资深儿科专家，如何说服家长们少挂水、少住院、甚至“少吃药”，不仅需要他儿科主任的专业权威，更需要儿科医生的好脾气。

　　“孩子生病家长们焦虑，我们很能理解，但是能花更少的钱把病看好，不仅需要我们检查、诊治更规范，也需要做更多的科普。”

（王凯旋在查房）

　　儿科医生的“好脾气”也体现在“工分”里

　　2周岁多的小男孩毛毛咳嗽有1个多月了，之前医院诊断是支气管炎一直没好全，可这2天突然发起了高烧咳嗽也更厉害了，心急的毛毛爸妈一进王凯旋的门诊就要求挂水住院。

　　“其实这次的发烧不是支气管炎的问题，而是再次感染了，口服药是完全可以治好的。”王凯旋给毛毛爸妈一边解释这次发病的原因，一边分析为什么口服药就能治好。

　　“他的支气管炎是轻的，这次的感染程度也不严重，口服药吃了把感染控制住就好了，而支气管炎的恢复也需要一定的时间。”

　　儿科输液不受门诊输液规定的限制，挂水也能让毛毛好起来，为什么王凯旋要花这么多时间来给家长讲道理、做科普呢？

　　2016年7月1日，金华开始实行医保住院结算医保病组点数法付费（DRG），金华市区的7家公立医院就开始了医生按病组“挣工分”的改革。

　　经过三年的试点，金华市医保基金支出增速得到有效控制，医疗机构和医生控制医疗成本的动力得到激发，医疗服务能力得到提升。今年被国家列为全国医保DRG支付方式改革试点市。

　　DRG是根据患者的年龄、性别、住院天数、临床诊断、病症、手术、疾病严重程度，合并症与并发症及转归等因素把患者分入几百甚至上千个诊断相关组，然后决定应该给医院多少费用。

　　DRG医保付费是目前世界上最通行的支付方式，相比于按服务项目付费管理更精细，有利于调动医疗机构和医生主动降低诊疗成本的积极性。

　　对于儿科尤其是儿内科的医生，医生的好脾气没法衡量，但在DRG之后，医保支付给出了价值。

　　对于分在同一个病组的患儿，同样的严重程度、同样的治疗方式，医保给医生的“工分”（DRG的点数）是一样的，那这就意味着医生会更多地考量：这个药是不是最有效的？这个是不是一定要吃？这个检查是否一定要做？怎么安抚好患者家属遵循医嘱确保治疗效果？——当一切都以“尽快治好”为目的时，儿科医生的好脾气就有了价值。

　　“今年8月，我们还将在浙江省医师协会儿科学分会的学术年会上介绍儿科DRG的经验。”在金华市中心医院儿科主任王凯旋看来，DRG不仅规范了用药、化验、检查、诊治，也让科室的医生们重新考量家长们开药、挂水、住院的要求，开始有治病的“成本意识”。

（俞世安在手术（左一））

　　好技术的外科医生除了能开“大刀”也要教技术

　　中午12点了，金华市中心医院肝胆胰外科主任俞世安的专家门诊还没有结束。

　　“以前外科医生做手术看例数，自然而然大家会倾向于做小手术。”尽管按照项目付费，难度高的手术收费相对也高，但差距并没有那么明显，小手术例数多了绩效上也有利。

　　但这不是一个地级市最好的三甲医院外科的目标。“有些小手术可以让下面的医疗机构做的，我们这样的三甲综合医院应该做更难的、更复杂的手术。”

　　住院支付DRG改革让俞世安这个外科主任有了推动“大手术”发展的契机。“DRG像一把尺子，如果说以前对医生的工作量衡量是到米的，那现在是到了厘米。”

　　对于同一个患者，一个伤害更小、技术难度更高的手术意味着更多的“工分”——这就意味着同样的时间里，技术好的医生更有价值。

　　“现在做高难度的手术，付出多、‘工分’也多，对于医生来说工作量得到了更客观的评价，对医务人员付出的回报也更公平。”

　　合理性越高的手术方案自然需要更精进的技术、更优化的医疗服务和更先进的围手术期管理——不仅让患者尽快手术、尽快出院，还能保证手术的质量和患者的舒适度，这不仅是外科医生一个人的努力，更需要团队的配合。

　　DRG的实行，不仅让外科团队有“向上”的动力，同时也带来了“向下”的引力——在手术后如何帮助患者下转到基层，保证手术后的治疗质量，也成了外科医生们需要关心的问题。

　　在手术后用分级诊疗把患者转到社区去做康复，患者的签约医生、家庭医生做好术后的康复和护理，首先能够减少患者的随访复查，通过手术医生的指导让患者在社区就能够享受到更便捷专业的服务；其次也能够让基层的医生获得来自上级医院医生的指导，对提高他们的服务水平也颇有益处；最后，医生以更高效的方式完成术后治疗，也可以为更多的病人看病。

（陈琨在监护重症患者）

　　好能力的ICU医生想用更多高精尖的技术救人

　　“ICU以前都是医院不盈利的部门。”陈琨，金华市中心医院重症监护室（ICU）主任，ICU虽然是医院综合实力的体现，但ICU在之前的医保支付方式里却是个拖后腿的科室。

　　“以前的住院医保支付中有一项是‘大额病种’，而这些范围内的大额病种很多都是ICU里的常见病。大额病种的支付方式是医保只付85%，剩下的15%要看当年医保基金的情况酌情补。”众所周知，ICU的费用相比一般的住院都要高很多，不仅对患者有很大的经济压力，对医院也是。

　　而按病组点数法付费（DRG）方式，在很大程度上不仅承认了ICU的工作价值，也为ICU甩掉“拖后腿科室”起了很大的作用。

　　对陈琨来说，代表技术难度的RW值高是来自卫健委的技术认可，代表医保支付的DRG点数多则给了ICU更实际的支持。

　　“接下来，我们更希望一些对患者有更大救治意义的高精尖、创新的技术能够尽快纳入病组。”在陈琨看来，病组的分类应该是不断调整的，这样不仅是为了鼓励技术的创新和实施，也是为了更好地让医生回归治病救人的初心。

　　“现在金华的600多个病组已经实现了住院病组的全覆盖，对于一些新的手术方法的加入和旧的方式的淘汰我们也在和医保部门做积极的对接。”金华市中心医院医保办副主任张红怡认为，金华市实行了3年多的DRG付费方式在她看来是成功的。

　　“因为支付只分到病组而不是某个病例，所以不会对医生的诊疗产生负面影响，医保支付的费用控制并没有转嫁给医生。”

　　医保支付改革如何“叫好又叫座”？

　　尽管从2001年开始，中国就有医院和地区开始引进DRG这套国外已经非常成熟的医保支付方式，但像金华这样效果明显的，为数不多。金华的成功经验促使浙江省医保局在近期出台文件，正式在全省范围内推行DRG病组点数法付费方式改革，这也是全国第一个在省级范围内推广DRG的省份。

　　DRG首先是为了控制医保基金支出的过快增长，另一方面通过合理的病组分类促进医院进行更精细化的管理，最终希望达到患者的就医满意度提升、医保支出增长得到有效管控、医院做优做强。

　　在医、保、患三者的关系中，医院是最重要的一环。在采访几位科主任时，他们都不约而同地提到了一个人——金华市中心医院党委书记袁坚列。

（金华市中心医院党委书记袁坚列）

　　袁坚列举了个例子，在刚开始时他要求科室降不合理的药品和耗材费用，“但一个点就涉及到几千万的收入。”如何把这几千万的收入合理转化？考验的不仅是如何降下来，更需要配套的绩效和收入分配制度。

　　“开前门堵边门和后门。”袁坚列坦言，“降”不仅是通过临床药学、临床路径管理来减少不合理的药费、耗材、检查，也要利用招标体系的改革调整降低药品的价格。而这些减下来的空间，再结合劳务技术与医疗服务价格的改革，DRG结合绩效的促进作用才能发挥出来。

　　“DRG像一把尺子，让我们和医疗的真正价值更接近。同时也让医保和医疗有了更合理的沟通渠道。”金华市医保局医药服务管理处处长邵宁军是DRG的专家，他认为，从导入历年的病案首页数据，通过大数据分析的方式来寻求医疗的真正价值——数据不会骗人，而医疗的价值也会得到肯定。

　　“DRG是工具，有了大数据的支持，医生不再针对某一个病例要怎么操作，而是该怎么做就怎么做，这样就能回归‘因病施治’的初心——医保花钱更放心，也更能建立公众对医疗的信心。”